Załącznik Nr 1

do regulaminu udzielania pomocy materialnej

                 o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych

                                                                       na terenie Miasta Łomży

                                                                                                                                                        

WNIOSEK DO PREZYDENTA MIASTA ŁOMŻA

O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

 

 

 I. Dane ucznia ubiegającego się o stypendium

 

....................................................................................................................................................................

nazwisko             imiona                                              pesel

data urodzenia:...........................................................................................................................................

                             dzień     miesiąc     rok                                miejscowość urodzenia

 

seria i nr dowodu osobistego/ nr legitymacji szkolnej...............................................................................

 

imiona i nazwiska  rodziców/prawnych opiekunów*  ..............................................................................

 

....................................................................................................................................................................

 

adres zamieszkania ucznia:........................................................................................................................

                                              ulica                  nr domu              nr mieszkania           kod pocztowy         miejscowość

 

.................................................

  telefon kontaktowy

 

 

 

adres zameldowania  na pobyt stały ucznia :...............................................................................................................

                                                                                     ulica        nr domu   nr mieszkania       kod pocztowy  miejscowość

 

 

II. Informacja o szkole, w której uczeń pobiera naukę w roku szkolnym ................. /......................

 

Pełna nazwa szkoły ...................................................................................................................................

 
 

 


Klasa / rok nauki........................................................................................................................................

 

................................................................................................................................................................... adres szkoły/kolegium*                                                        ( miejscowość , kod pocztowy, województwo, telefon)

 

 

 

OŚWIADCZAM, że podane wyżej informacje są zgodne z prawdą. Prawdziwość danych potwierdzam podpisem.

 

 

 

 

Łomża, dnia                            roku

                                                                                   Podpis rodziców (opiekunów) */ pełnoletniego ucznia  lub        

dyrektora szkoły ( w przypadku gdy jest wnioskodawcą)*

 

* Niepotrzebne skreślić

 

 

 

III. Pożądana forma stypendium szkolnego (należy dokonać wyboru formy poprzez zakreślenie odpowiedniego kwadratu/kwadratów -możliwe jest wybranie jednej lub kilku form jednocześnie)

 

□ – całkowite pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane  w szkole, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą,

 

□ – pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym,

 

□ – całkowite lub częściowe pokrycie czesnego w szkołach niepublicznych o uprawnieniach szkół publicznych (dotyczy szkół podstawowych i gimnazjalnych oraz szkół dla dorosłych) lub innych opłat wymaganych przez szkołę,

 

□ – całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych w pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania (dotyczy uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych, kolegiów pracowników służb społecznych) w tym (należy podkreślić wybrane formy): koszty zakwaterowania poza miejscem zamieszkania, zakup posiłków w stołówce szkolnej lub prowadzonej przez inny podmiot, dojazd do szkoły (kolegium), czesne za naukę w szkole niepublicznej, innych opłat wymaganych obowiązkowo przez szkołę (kolegium),

 

□ -  świadczenie pieniężne – przy wyborze tej formy należy podać uzasadnienie:

..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

IV. Dane uzasadniające przyznanie stypendium szkolnego

 

Oświadczenie o sytuacji  rodzinnej i materialnej ucznia

Świadomy/a odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że :

a) w mojej rodzinie/rodzinie ucznia* (w przypadku składania wniosku przez dyrektora szkoły)     występuje ( określić szczegółowo w wykropkowanym miejscu):

 

-  bezrobocie...........................................................................................................................................

- niepełnosprawność  .............................................................................................................................

- ciężka lub długotrwała choroba ..........................................................................................................

- wielodzietność  ...................................................................................................................................

- rodzina jest niepełna............................................................................................................................

- brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych  alkoholizm/narkomania   ................................................................................................................................................................

b) miesięczna wysokość dochodu na osobę w gospodarstwie domowym nie przekracza kwoty,            o której mowa w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004r o pomocy społecznej (Dz. U. 2004r. Nr 64, poz. 593 z póź.zm.)

 

c)  oświadczam, że moja rodzina uzyskuje/nie uzyskuje* dochody/ów*  z gospodarstwa rolnego

 

* Niepotrzebne skreślić

 

 

Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób i w podanym okresie dochody członków rodziny wynoszą:

 

Lp

Imię i nazwisko

Data

urodzenia

Miejsce nauki lub zatrudnienia

Stopień pokrewieństwa

Wysokość dochodu netto w złotych             z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku/ lub w przypadku utraty dochodu

z miesiąca  złożenia wniosku

1.

 

 

 

 

 

2.

 

 

 

 

 

3.

 

 

 

 

 

4.

 

 

 

 

 

5.

 

 

 

 

 

6.

 

 

 

 

 

7.

 

 

 

 

 

8.

 

 

 

 

 

9.

 

 

 

 

 

10

Łączny dochód rodziny miesięcznie NETTO wynosi:

 

11

Oświadczam, że średni miesięczny dochód netto na jedną osobę w rodzinie wynosi

 

 

Oświadczam, że uczeń/słuchacz nie otrzymuje innego stypendium o charakterze socjalnym,               ze środków publicznych.

 

Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, że jest mi wiadome, że dokumenty  na podstawie, których zadeklarowałem(am) dochody jestem zobowiązany(a) przechowywać przez okres 3 lat, a uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych we wniosku.

 

Oświadczam, że podane przeze mnie we wniosku dane zgodne są ze stanem faktycznym  i obejmują  wszystkie źródła  dochodów mojej rodziny / rodziny ucznia (w przypadku jeśli wniosek składa dyrektor szkoły), oraz ze zapoznałem/am się z regulaminem udzielania pomocy materialnej                  o charakterze socjalnym dla uczniów i słuchaczy zamieszkałych na terenie Miasta Łomży.

 

Jednocześnie zobowiązuję się – bez wezwania – do niezwłocznego powiadomienia Urząd Miejski     w Łomży  ul. Farna 1, 18-400 Łomża, o zmianie sytuacji materialnej mojej rodziny oraz o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego.

 

OŚWIADCZAM, że podane wyżej informacje są zgodne z prawdą. Prawdziwość danych potwierdzam podpisem.

 

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku w celach związanych       z przyznawaniem pomocy materialnej , zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Ustawa  o ochronie danych osobowych Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).                   

 

 

 Łomża, dnia ......................roku                                      ............................................................................................... 

                                                                                                                               podpis wnioskodawcy

 

.............................................................................

podpis ucznia ubiegającego się o stypendium

 

* Niepotrzebne skreślić

 

V. Potwierdzenie dyrektora szkoły/kolegium* :

 

 
 

 


  / pieczęć nagłówkowa szkoły /

 

A/ Potwierdzam, że (nazwisko i imię) ................................................................................jest uczniem/ słuchaczem/wychowankiem*

klasy /semestru* ..............................w roku szkolnym .................. /.........................

Szkoła / kolegium : publiczna / niepubliczna / niepubliczna o uprawnieniach szkoły publicznej*

 

 

 

 

................................................................                                    ...................................................................................

         miejscowość   i   data                                                                     Podpis i pieczęć dyrektora szkoły

 

 

 

 

 

 

Do wniosku załączono:

 

1.     

Zaświadczenie o dochodach rodziny wnioskodawcy (dochody netto z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca,                     w którym wniosek został złożony)

2.     

 

3.     

 

4.     

 

5.     

 

6.     

 

7.     

 

8.     

 

9.     

 

10.   

 

 

 

*Niepotrzebne skreślić