Załącznik Nr 2

do regulaminu udzielania pomocy materialnej

o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych

na terenie Miasta Łomży

 

PREZYDENT MIASTA ŁOMŻY

 

 

 

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

 

I. Dane ucznia* ubiegającego się o zasiłek szkolny

1. Imię i nazwisko ucznia ……………………......................................................................................

2. Data i miejsce urodzenia ...................................................................................................................

3. Seria i Nr dowodu osobistego / Nr legitymacji szkolnej ...................................................................

4. Imiona i nazwiska rodziców / prawnych opiekunów** …...............................................................................

5. Adres zamieszkania ucznia: ulica ..............................................Nr domu ......... Nr lok. ..................

kod pocztowy ..................., poczta .........................., miejscowość ......................................................

telefon .....................................

6. Adres zameldowania ucznia: ulica ………………………………………………………................

Nr domu ………… Nr lok…… kod pocztowy ………… poczta ……………………........................

miejscowość …………………. telefon ……………………...

II. Informacja o szkole*, w której uczeń pobiera naukę w roku szkolnym ……....…/………......

1. Pełna nazwa szkoły ..……………………..........................................................................................

2. Klasa / rok nauki ................................................................................................................................

3.Adres szkoły ……..…………………….............................................................................................

III. Dane uzasadniające przyznanie zasiłku szkolnego

1. Data wystąpienia zdarzenia losowego …..........................................................................................

* użyte we wniosku określenie: „uczeń” oznacza odpowiednio: uczeń, słuchacz, wychowanek placówki, o których mowa w art. 90 b ust. 3 ustawy     z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 ze zm.),

„szkoła” – oznacza odpowiednio: szkoła, kolegium, placówka, o których mowa w art. 90 b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie

oświaty  (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 ze zm.),

** niepotrzebne skreślić.

2. Wyjaśnienie dotyczące zdarzenia losowego i jego wpływu na pogorszenie sytuacji

materialnej rodziny ucznia

................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

3. Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia

świadoma/y/ odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych oświadczam,

że:moja rodzina/rodzina ucznia** (w przypadku, jeśli wniosek składa dyrektor szkoły) składa

się z ................osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, których łączny

dochód**** w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku/w miesiącu złożenia wniosku               (w przypadku utraty dochodu) wyniósł** ........................ zł., tj. .................... zł. na jedną osobę            w mojej rodzinie / w rodzinie ucznia** (w przypadku, jeśli wniosek składa dyrektor szkoły).

 

IV. Pożądana forma zasiłku szkolnego (należy dokonać wyboru formy poprzez zakreślenie

odpowiedniego kwadratu/kwadratów** – możliwe jest wybranie jednej lub dwu form jednocześnie)

  pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym

  świadczenie pieniężne na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym

           Świadoma/y/ odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że:    

 1) podane przeze mnie we wniosku dane zgodne są ze stanem faktycznym;

 2) w przypadku przyznania zasiłku szkolnego w formie świadczenia pieniężnego, zostanie ono

 zrealizowane na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym ucznia, dla którego

 zasiłek przyznano.

            Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku             w celach związanych z przyznawaniem pomocy materialnej, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r.o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).

 

...............................................                                                             ..................................................

(miejscowość i data)                                                                                                             (podpis wnioskodawcy)

 

** niepotrzebne skreślić,

***„rodzina” - osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym  związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące,

**** miesięczna wysokość dochodu jest ustalana na zasadach określonych w art. 8 ust. 3 - 13 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej

(Dz. U. z 2004r. Nr 64, poz. 593 ze zm.).

 

V. Potwierdzenie dyrektora szkoły.

a. potwierdzam, że w/w jest uczniem / słuchaczem / wychowankiem**

 

......................................................................................................................................................

                                            (nazwa i adres placówki, klasa / rok nauki)

 

 

 

.............................................                                             ................................................................

(miejscowość i data  pieczęć nagłówkowa szkoły)                     (podpis i pieczątka dyrektora szkoły / kolegium /ośrodka)                                                                                                          

Do wniosku dołączam:

1) uwierzytelnioną kopię dokumentu potwierdzającego moją tożsamość i prawo wystąpienia z wnioskiem (odpowiednie strony dowodu osobistego zawierające informację o dzieciach,  lub dowód osobisty i akt urodzenia ucznia, w przypadku opiekuna dodatkowo dokument potwierdzający przyznanie opieki); spełnienie tego warunku nie jest wymagane, jeżeli wniosek składa pełnoletni uczeń lub dyrektor szkoły;

2) zaświadczenie lub oświadczenie potwierdzające fakt zamieszkania ucznia na terenie Miasta Łomży:         w przypadku, jeżeli miejscem zameldowania na pobyt stały i miejscem zamieszkania jest Miasto Łomża – zaświadczenie z biura ewidencji ludności potwierdzające zameldowanie na pobyt stały ucznia, lub potwierdzoną za zgodność z oryginałem kserokopię dowodu osobistego; w przypadku braku zameldowania na pobyt stały, lub zameldowania na pobyt stały w innej miejscowości niż Miasto Łomża przy jednoczesnym zamieszkiwaniu w Mieście Łomży – stosowne oświadczenie z wyjaśnieniem sytuacji);

3) dokument potwierdzający wystąpienie zdarzenia losowego; (należy wypisać jakie dokumenty

dołączane):

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

** niepotrzebne skreślić